新型农村合作医疗领域职务犯罪案件调查报告
——以桂林市检察机关2013年以来查办的职务犯罪案件为例
新型农村合作医疗制度，是国家为解决农民看病难、就医难问题的一项爱民、惠民工程。“新农合”制度的实施，初步实现了“农民得实惠、党政得民心、卫生得发展”的制度设计初衷。我市自全面实施新农合制度以来，让老百姓得到了医疗实惠，真正缓解了老百姓有病不敢医，医病付不起钱的现实问题。缓解“看病难、看病贵”的社会问题起到了积极的作用。然而在政策实施过程中，不法分子却利用制度中存在的漏洞，把“黑手”伸向农民“保命钱”，虚报冒领，套取基金作为发财致富的“捷径”，加剧了新型农村合作医疗基金的运行风险，从根本上影响了农民利益的实现。为此，我院积极开展预防调查，对发生在新型农村合作医疗领域的职务犯罪案件进行调查分析，以推动有关单位加强和完善制度建设，努力从源头上有效消除职务犯罪隐患。
一、新型农村合作医疗领域职务犯罪情况分析
2013年1月以来，桂林市叠彩区检察院、七星区检察院、象山区检察院等先后在新型农村合作医疗领域立案侦查了3起受贿、玩忽职守案件。涉案人员均是桂林市新型农村合作医疗管理中心的领导和审核员，他们在审核桂林市朝阳乡卫生院(桂林市朝阳社区服务卫生中心)及华侨农场卫生院参加新型农村合作医疗人员医疗费用审核过程中，多次收受桂林市朝阳乡卫生院及华侨农场卫生院给予的好处费后，明知桂林市朝阳乡卫生院及华侨农场卫生院申请新农合医疗费结算中存在虚报中药费用和虚报参加新型农村合作医疗人员住院治疗的情况，没有依职责要求认真审核，致使桂林市朝阳乡卫生院及华侨农场卫生院在2011年7月至2012年12月间采用虚报中药费用和虚报参加新型农村合作医疗人员住院治疗等方法，先后从桂林市新型农村合作医疗管理中心套取新型农村合作医疗专项资金100余万元，造成国家新型农村合作医疗资金大量流失。
二、当前新农合制度运行中存在的职务犯罪隐患
通过开展预防调查发现，当前新农合制度在运行过程中还存在以下几个方面的职务违法犯罪问题：
1、新农合基金收取、管理过程中存在侵占、挪用、贪污等类型职务犯罪隐患。由于农合基金中农民个人缴费部份的筹集方式主要是乡村干部上门收缴、设点收缴费、代扣代缴等。而部份农民长期在外务工，生病住院的农民也只是占一部份，相当一部份农民没有生病住院、没有产生报销医疗费用的问题。因此，在收缴费过程中，村社干部和农合管理员存在隐瞒部份农民上缴的参保资金，不入账，不上报，而挪作私用或贪污截留的可能性。
2、存在某些医务人员为谋私利，小病大看的现象。通过调查发现，我市某些医院在患者就诊过程中，一些医生为了谋取私利，盲目夸大病情，诱导病人住院，不合理用药、延长住院时间，提高住院费用，损害农民利益，存在套取新农合专项资金的嫌疑。
3、相关人员存在弄虚作假，侵占新农合医疗补偿款的现象。在医疗费用报销上，部分直接负责人员有条件利用农民对具体药品及报销项目不清楚的弱点，人为限制农民报销范围，利用欺骗、隐瞒等方法少付应报费用而侵占农民合法利益。医务人员存在与患者、农合管理人员勾结，虚增、假造处方或医药发票入账，套取国家农合基金的可能性
三、新型农村合作医疗领域职务犯罪原因分析
（一）政策宣传不到位。调研中发现，我市部分乡村干部对新农合政策了解不够、不深入，对参合农民的就医与报帐程序、医疗费用补偿办法，门诊补助和住院补助等政策了解不够透彻，农民群众更是一知半解，有的甚至一无所知。不少农民对如何办理住院手续以及转诊，转院、结报帐等程序均不了解，医生如何说他们就如何做，影响了参合农民的正常就医和受惠程度以及参合的积极性，导致了村干部工作难度加大，不好收取保费。另一方面，由于宣传的不到位，农民群众对以“大病救助、互助共济、缓解因病致贫、因病返贫”为目标的新农合制度的精神实质了解不透，对新农合的补偿期望过高。
（二）行为人法制意识不强，工作态度不端正。当前，一些国家工作人员还存在着“官本位”的错误思想，以特权者自居，只想着用自己手中的权力去换取利益，为人民服务的意识不强。工作态度不端正，对待工作不认真，严重不负责任。同时法制意识淡薄，以为不认真工作只是一般的工作失误，没有想到严重不负责任导致严重后果发生是犯罪，要负法律责任的。如立案查处的3名犯罪嫌疑人，便是工作态度不端正，对工作严重不负责任导致悲剧发生的典型代表。
（三）医务人员法律意识淡薄。个别定点医疗机构的医生对法律知之甚少，片面追求单位经济效益和个人奖金，盲目夸大病人病情，开大处方，延长住院时间，或者采取将门诊当作住院医疗进行报销，对多次看病的病人只减一次起付线、家庭所有成员看病的费用累计报销、虚开住院处方增加病人住院天数、增大每天住院的药费金额等手段增大报销药费金额，进而骗取国家新农合住院医药费补助款。
四、新型农村合作医疗领域职务犯罪预防对策
（一）加大宣传力度。要把好宣传第一关，切切实实让群众了解什么是新农合，新农合政策上惠民利民的一大工程，新农合有些什么优惠政策，参合人员报门诊、住院费用的基本程序。医疗卫生系统也应利用参合人员看病等有利时机向参合人员宣传新农合政策，把好新农合宣传第二关。新农合定点机构要与当地政府紧密协作，通过传单横幅、宣传板报、开展医疗和新农合讲座等形式全面打开宣传缺口，真正做到新农合政策家喻户晓。
（二）加强新农合队伍的思想教育，进一步完善监督管理机制。新农合工作将是一项长期性工作，必须辅以长效监督机制。要采取多种形式开展以党纪条规和法律法规为基本内容的党纪国法教育，以案例为反面教材的警示教育，引导医疗卫生工作者充分认识到预防新农合职务犯罪的重要性、必要性和紧迫性，牢固树立正确的人生观、价值观。一是明确各级各类人员的具体职责，实行岗位挂牌;二是进一步强化请示汇报制度和检查监督机制，树立有责必履，违责必究的工作理念;三是配齐配强各级新农合工作人员。有关部门要实际调查，根据各新农合定点机构和各级农合办的实际状况，通过增、调、补的办法充实新农合工作人员和专业队伍，同时各新农合定点机构的报帐审核人员应实行区域轮换制度，减少报帐过程中的舞弊行为。
（三）健全新农合管理制度，强化新农合医疗监管。一是建议对参合农民及住院农民身份进行准确核实，并在《合作医疗证》贴上照片，以便医生对住院病人进行确认，防止冒名住院出现。二是建议设立专门的新农合住院医药费报销窗口，并设专人进行报销审核，同时建议参照我国公费医疗报销的做法，将报销的住院费直接拨到参合农民的个人银行账户上，避免社区卫生服务站直接经手报销款。三是坚持新农合定点医疗机构准入和退出机制。市卫生行政主管部门除确定和定期考核定点医疗机构外，加强对定点机构的监督管理，如发现定点医疗机构住院费用明显高出时，要及时进行调查处理，对涉嫌犯罪的要及时移交司法机关处理。四是要建立和完善基金封闭运行机制。既要严格执行财政专账管理、银行专户存储、合管办严格审核、财政复审划拨、审计监督保障的资金管理机制;又要建立基金审计监督机制，每年对新型农村合作医疗基金进行定期审计，并将审计结果向社会公开;同时还要建立健全费用报销公示机制，对农民住院费用报销情况按月在医疗机构和所在村进行公示，以增强透明度。
